Odos navikai sąlyginai skirstomi į tris grupes: gerybinius pigmentinius (apgamus), melanomą ir nepigmentinius navikus. Apgamams būdingi globaliniai ir lokalūs dermoskopiniai kriterijai pateikiami lentelėse.
Apgamai: globalūs dermoskopiniai kriterijai
Globalūs kriterijai
| Struktūra | Apibūdinimas |
|
1. Retikulinė 1.2Tipiška |
Pigmentinis tinklas neryškus, homogeniškas, simetriškas, palaipsniui išnyks tantis periferijoje. Gali būti ištisinis ar „dėmėtas“, pasiskirstęs salelėmis |
|
2. Globulinė 2.1. Tipiška |
Rudos, taisyklingos, vienodo dydžio, simetriškai pasiskirsčiusios globulės |
| 3. „Grindinio akmenų“ | Globulės stambesnės, pasiskirstymas simetriškas, būdingas įgimtiems apgamams |
| 4. Retikulinė – globulinė | Tipiško pigmentinio tinklo ir globulių simetriškas pasiskirstymas. Centrinis globulių išsidėstymas būdingas įgimtiems, o periferinis – didėjantiems apgamams |
| 5. Homogeniška | Apgamams būdinga ruda, o mėlyniems apgamams melsva dėmė |
| 6. Retikulinė – homogeniška | Hipo- ar hiperpigmentuotos, simetriškos dėmės naviko centre, periferi joje tipiškas pigmentinis tinklas – struktūra būdinga displastiniams ap gamams |
|
7. „Žvaigždžių sprogimo“ 7.1. Tipiška |
Spitz/Reed apgamų struktūros – kraštuose simetriškai išsidėstę dryžiai ar globulės |
|
8. „Lygiagrečios“ gerybinės akralinės struktūros 8.1. Lygiagrečių vagų 8.1.1. Lygiagrečių vagų su globulėmis keterose 8.1.2. Lygiagrečių vagų su „dviguba“ pigmentacija 8.2. „Grotelių“ 8.3. Siūlinės (fibrilinės) 8.4. Kitos struktūros 8.5. Globulinės akralinės 8.6. Homogeniškos 8.7. Akralinės – retikulinės 8.8. Netipiškos |
Pigmentas pasiskirstęs lygiagrečiai plonomis ir homogeniškomis struktūromis Pigmentas vagose „Grotelių“ pavidalo pigmento pasiskirstymas Pigmentas kerta vagas ir keteras įstrižai Rudi taškai ir globulės pasiskirsčiusios išilgai keterų Netvarkingai pasiskirsčiusios globulės Bestruktūrė rusva dėmė Akralinis apgamas sudarytas iš pigmentinio tinklo Neapibūdinama aukščiau išdėstytais kriterijais |
| 9. Daugiakomponentė | Simetriškai pasiskirsčiusios trys ar daugiau tipiškos, dermoskopinės struk tūros. Struktūra būdinga įgimtiems ir displastiniams apgamams |
| 10. Nespecifinė | Neapibūdinama paminėtomis globaliomis struktūromis |
Apgamai: lokalūs dermoskopiniai kriterijai
Lokalūs kriterijai
| Struktūra | Apibūdinimas |
|
1. Tikrasis pigmentinis tinklas 1.1. Tipiškas pigmentinis tinklas |
Pigmentinis tinklas neryškus, homogeniškas, simetriškas, nykstančia periferijoje riba |
|
2. Netikrasis pigmentinis tinklas (pseudotinklas) 2.1. Tipiškas pseudotinklas |
Būdinga folikulų simetrija |
| 3. Tipiški taškai/globulės | Vienodo dydžio taisyklingos, rudos, simetriškai centre ar homogeniškai pasiskirsčiusios struktūros |
| 4. „Grindinio akmenų“ globulės | Didesnės už globules, įvairių formų, pasiskirsčiusios simetriškai – ši struktūra būdinga įgimtiems apgamams |
| 5. Tipiški dryžiai (pseudopodai ir radialinis šakojimasis) | Simetriškas vienos rūšies struktūrų išsidėstymas |
| 6. Melsvai pilkas šydas |
Melsvai pilka ar melsvai balzgana, netaisyklingomis ribomis asimetriška struktūra apgamo centre |
| 7. Regresinės struktūros | Primena baltą randą, užima mažiau kaip ketvirtadalį apgamo ploto |
| 8. Hipopigmentacija | Bestruktūris plotas apgamo centre, apimantis daugiau kaip dešimtadalį jo ploto, būdingas displastiniams apgamams |
| 9. Dėmės | Vienetinė židininė hiperpigmentacija apgamo centre ar visame paviršiuje, užimanti daugiau kaip dešimtadalį jo ploto |
| 10. Kraujagyslės |
Dermaliniams ir jungties apgamams būdingos „kablelinės“ kraujagyslės |
Apgamai pasižymi didele klinikinių ir dermoskopinių vaizdų įvairove, kuri apibūdinama keletu globalių ir lokalių dermoskopinių kriterijų [1-5]. Išskirtinėmis apgamų dermoskopinių kriterijų savybėmis yra jų spalvos ir struktūros vientisumas bei simetrija. Apgamų klasifikacija pateikiama lentelėje.
Gerybiniai pigmentiniai navikai (apgamai)
1. Įgimti apgamai
1.1. Įgimti apgamai
1.2 .Mėlyni apgamai
1.3. Kombinuoti apgamai
2. Įgyti apgamai
2.1. Jungties srities įgyti apgamai
2.2. Dermaliniai įgyti apgamai
2.3. Mišrūs įgyti apgamai
2.4. Displastiniai apgamai
2.5. Spitz/Reed apgamai
2.6. Recidyvuojantys apgamai
ĮGIMTI APGAMAI
Įgimti apgamai skirstomi:
* Mažus, kai skersmuo yra iki 1,5 cm ;
* Vidutinius – diametras yra tarp 1,5–20 cm;
* Didelius, viršijanšius 20 cm.
Dauguma mažų ir vidutinių apgamų yra homogeniški dermoskopiškai ir morfologiškai, o dideli yra heterogeniški, pasižymi įvairaus dydžio „saleles“ primenančiomis struktūromis, tačiau kiekviena salelė savo viduje būna homogeniška.
Įgimtiems apgamams yra būdingi keli dermoskopiniai kriterijai (struktūros):
* Retikulinė struktūra;
* Globulinė struktūra;
* Retikulinė – globulinė struktūra;
* Difuzinė struktūra;
* Daugiakomponentė struktūra;
* Milijos;
* Hipertrichozė;
* Perifolikulinė hiper- ar hipopigmentacija.
171, 172 pav. Įgimtas apgamas. Retikulinė-globulinė struktūra
173, 174 pav. Įgimtas apgamas. Globulinė struktūra
175, 176 pav. Įgimtas apgamas. Retikulinė struktūra
177, 178 pav. Įgimtas apgamas. Difuzinė struktūra
Šios struktūros įprastai būna homogeniškos ir simetriškos, išskyrus daugiakomponentę, pastarosios struktūros įgimti apgamai turi būti stebimi nuolat, o abejotinais atvejais, reikalinga biopsija.
MĖLYNI APGAMAI
Tai įgimti apgamai. Kliniškai atrodo kaip melsvos, pilkai melsvos, taisyklingos, aiškiomis ribomis makulės ar papulės. Šiems apgamams priskiriami difuzinės melanocitozės Ota ir Ito apgamai, išryškėjantys vyresniame amžiuje veide ar kamieno srityje, „mongoliška“ dėmė kapšelio srityje bei Masson apgamas – pilkas ar mėlynas mazgas sėdmenų srityje.
Dermoskopiškai mėlyniems apgamams būdinga homogeniška struktūra išskirtinė ypatybė – lokalių struktūrų stoka. Retais atvejais galima difuzinė hipopigmentacija.
179, 180 pav. Mėlynas apgamas. Homogeniška struktūra su difuzine hipopigmentacija
181, 182 pav. Mėlynas apgamas. Homogeniška struktūra su difuzine hipopigmentacija
183, 184 pav. Mėlynas apgamas. Homogeniška struktūra
185, 186 pav. Mėlynas apgamas. Homogeniška struktūra
187, 188 pav. Mėlynas apgamas. Homogeniška struktūra
KOMBINUOTI APGAMAI
Tai mėlynų ir jungties apgamų kombinacija, vizualiai primenanti melanomą. Dermoskopiškai būdinga daugiakomponentė struktūra.
189, 190 pav. Kombinuotas apgamas. Daugiakomponentė struktūra
ĮGYTI APGAMAI
JUNGTIES SRITIES ĮGYTI APGAMAI
Tai šviesiai ar tamsiai rudos makulės, dominuojanti struktūra – retikulinė-homogeniška. Atsižvelgiant į pigmentacijos lokalizaciją, išskiriami tokie šių apgamų tipai:
* Periferinės hiperpigmentacijos – reikalauja išskirtinio dėmesio dėl neretai pasitaikančios melanomos „in situ“;
* Centrinės hiperpigmentacijos;
* Centrinės hipopigmentacijos ;
* Daugiažidininės hipo- ar hiperpigmentacijos.
Dermoskopiškai – šių navikų kraštinės nėra griežtos, būdingas centrinis ar peri-ferinis juodų taškų ar rudų globulių išsidėstymas.
191 pav. Jungties apgamas su hiperpigmentacija periferijoje
192, 193 pav. Jungties apgamas su centrine hiperpigmentacija
194 pav. Jungties apgamas su centrine hipopigmentacija
195 pav. Jungties apgamas su daugiažidinine hiperpigmentacija
196 pav. Jungties apgamas su taškais centre
DERMALINIAI APGAMAI
Tai įvairių spalvų ar bespalvės papulės. Dermoskopiškai pigmentinis tinklas aptinkamas retai, dominuoja globulinė struktūra ir egzo?tinėspapilinėsstruktūros.Retai matomos:
* Milijos;
* Folikuliniai kamščiai;
* „Kablelinės“ ir „taškinės“ kraujagyslės išsidėsčiusios apgamų periferijoje.
Dermaliniai apgamai skirstomi į papilominius dermalinius apgamus (Unna tipo) ir veido srities dermalinius apgamus (Miescher tipo). Unna tipo apgamai yra minkšti, nelygiu, primenančiu papilomas paviršiumi. Dermoskopiškai dominuoja globulinės ar „grindinio akmenų“ struktūros. Miescher tipo apgamai – kieti, bespalviai, rusvi ar tamsiai rudi, melsvi, jų paviršius lygus. Dermoskopiškai būdinga pseudotinklo struktūra.
197, 198 pav. Dermalinis apgamas su daugybinėmis papilinėmis struktūromis, milijomis, folikuliniais
199 pav. Dermalinis apgamas. Globulinė struktūra
200 pav. Dermalinis apgamas. Globulinė ir papilinė struktūros
201, 202 pav. Dermalinis Miescher apgamas. Pseudotinklinė struktūra ir globulės
203, 204 pav. Dermalinis Miescher apgamas. Pseudotinklinė struktūra ir globulės
MIŠRŪS APGAMAI
Vizualiai dažniausiai atrodo kaip šviesiai ar tamsiai rudos makulės su silpnai išreikšta papule. Dermoskopiškai būdinga daugiakomponentė struktūra: įvairios pigmentinio tinklo, taškų, globulių, homogeniškų struktūrų kombinacijos.
211, 212 pav. Mišrus apgamas. Pigmentinis tinklas periferijoje, centre homogeniška hipopigmentacija
DISPLASTINIAI APGAMAI
Šiems apgamams vizualiai būdingi ABCDEF kriterijai (žr. Odos navikai: vizualinės diagnostikos pagrindai). Displastiniai apgamai sąlyginai skirstomi į „gerybinio“ ir „tarpinio“ tipo apgamus.
Dermoskopiškai „gerybiniams“ displastiniams apgamams būdingos tokios struktūros:
* Difuzinis tinklas;
* „Dėmėtas“ tinklas;
* Centrinė hipopigmentacija su pigmentiniu tinklu periferijoje;
* Centrinė hiperpigmentacija su pigmentiniu tinklu periferijoje;
* Centrinės taisyklingos globulės su pigmentiniu tinklu periferijoje.
„Tarpinio“ tipo displastinių apgamų dermoskopiškai neįmanoma atskirti nuo melanomos, tokiais atvejais reikalinga biopsija.
213 pav. Displastinis apgamas. „Dėmėtas tinklas“
216, 217 pav. Displastinis apgamas. Centrinė hipopigmentacija su pigmentiniu tinklu periferijoje
218 pav. Displastinis apgamas. Centrinė hiperpigmentacija su pigmentiniu tinklu periferijoje
219 pav. Displastinis apgamas. Difuzinis tinklas
REED IR SPITZ APGAMAI
Spitz‘o apgamai dažniausiai aptinkami jaunesniems nei dvidešimties metų pacientams. Tai įvairaus dydžio rusvos ar rausvos papulės. Reed apgamai yra tamsiai rudi ar juodi. Dermoskopiškai daugumai Spitz apgamų yra būdinga struktūros simetrija ir „žvaigždžių sprogimo“ globalinis kriterijus su centrine pilkai melsva ar juoda difuzine pigmentacija. Kiti du šių apgamų tipai – globulinis ir daugiakomponentis aptinkami apie 50% atvejų. Globuliniam tipui būdinga: struktūros simetrija, centrinė difuzinė pigmentacija su radialiai išsidėsčiusiomis stambiomis rudomis globulėmis periferijoje. Daugiakomponentį Spitz apgamą nuo melanomos padeda atskirti jaunas pacientų amžius ir biopsija.
Dermoskopiniai skirtumai tarp Reed ir Spitz apgamų aprašyti, tačiau yra atvejų, kai dermoskopiškai ir morfologiškai jie neatskiriami tarpusavyje ir nuo melanomos.
Globulinė struktūra
Simetriška, sudaryta iš rudų gobulių ir taškų, išsidėsčiusių periferijoje, sudarančių „žvaigždžių sprogimo“ struktūrą. Centre pilkai melsvas šydas su taškinėmis struktūromis. Spitz‘o apgamai gali būti sudaryti iš didelių rudų globulių.
220, 221 pav. Spitz‘o apgamas. „Žvaigždžių sprogimo“ struktūra su simetriškomis globulėmis
222, 223 pav. Spitz‘o apgamas. „Žvaigždžių sprogimo“ struktūra su asimetriškais dryžiais
224, 225 pav. Spitz‘o apgamas. „Žvaigždžių sprogimo“ struktūra su simetriškomis globulėmis
„Žvaigždžių sprogimo“ struktūra
Periferijoje visu perimetru išsidėstę dryžiai (pseudopodai ar globulės). Asimetriškas struktūrų išsidėstymas, labai apsunkinąs atskyrimą nuo melanomos.
226, 227 pav. Spitz‘o apgamas. „Žvaigždžių sprogimo“ struktūra su simetriškais dryžiais
228, 229 pav. Spitz‘o apgamas. „Žvaigždžių sprogimo“ struktūra su simetriškais dryžiais
230, 231 pav. Spitz‘o apgamas. „Žvaigždžių sprogimo“ struktūra su simetriškomis globulėmis
232, 233 pav. Spitz‘o apgamas. „Žvaigždžių sprogimo“ struktūra su simetriškomis globulėmis
Retikulinė struktūra
Sustorėjęs tamsiai rudas ar juodas pigmentinis tinklas.
Homogeniška struktūra
Šviesiai ruda, rausva, bestruktūrė. Rausvos struktūros atveju, siekiant diferencijuoti nuo melanomos, reikalinga biopsija.
Netipiška struktūra
Spitz/Reed apgamai gali priminti melanomą, pasižymi struktūros ir spalvos asimetrija, vietomis išreikštu atipiniu pigmentiniu tinklu, netaisyklingomis globulėmis, homogeniškomis struktūromis, „smeigtuko galvutės“ kraujagyslėmis. Tokiais atvejais dermoskopiškai atskirti šiuos apgamus nuo melanomos yra neįmanoma, būtina biopsija.
RECIDYVUOJANTYS APGAMAI
Šie apgamai susiformuoja per pusmetį po neradikalaus pirminio apgamo gydymo, lokalizuojasi operacinio rando srityje. Dermoskopiškai recidyvuojantiems apgamams būdinga spalvų ir struktūros asimetrija, daugiakomponentė struktūra, netipiškas pigmentinis tinklas, dryžiai, juodi taškai, globulės, melsvai pilkas šydas, juos sunku atskirti nuo melanomos, ypatingai svarbi šiais atvejais yra anamnezė.
LITERATŪRA
1. Argenziano G, Soyer HP, De Giorgi V et al. Interactive atlas of dermoscopy. Milan: Edra Medical Publishing and New Media, 2000. (book and CD – ROM).
2. Soyer HP, Argenziano G, Chimenti S, et al. Dermoscopy of pigmented skin lesions. An atlas based on the Consensus Net Meeting on Dermoscopy 2000. Milan: Edra Medical Publishing and New Media, 2001
3. Marghoob AA, Braun PR, Kopf AW (eds). Atlas of dermoscopy. London: Taylor & Francis, 2005
4. Johr R, Soyer HP, Argenziano G, Hofmann-Wellenhoff R,Scalvenzi M. Dermoscopy: theessentials. Edinburgh: Mosby, 2004
5. Malvehy J, Puig S, Braun R et al. Handbook of dermoscopy. London and New York: Taylor & Francis, 2006
© Dr. Laimonas Jazukevičius