Biblioteka

AUTOLOGINĖ TROMBOCITAIS PRATURTINTA PLAZMA: NATŪRALUS MINKŠTŲ AUDINIŲ UŽPILDAS IR ODOS ATNAUJINIMO (REGENERACIJOS) PRIEMONĖ

Žmogaus kraują sudaro plazma, raudonieji, baltieji kraujo kūneliai ir trombocitai. Trombocitų dėka kreša kraujas, juose yra daugybė biologiškai aktyvių medžiagų – įvairių fermentų, augimo faktorių, skatinančių žaizdų gijimą, odos ir kaulų regeneraciją, naujų kraujagyslių formavimąsi. Pirmasis trombocitus aprašė vokiečių anatomas M. Schultze 1865 m..

Max Johann Sigismund Schultze(1825 – 1874) vokiečių anatomas. Mediciną studijavo  Greifswaldo ir Berlyno universitetuose, nuo 1859 m. vadovavo Bonos Anatomijos institutui, 1865 m. įkūrė mikroskopinės anatomijos archyvą.

Žmogus kraujyje trombocitų vidutiniškai yra 250 000/mm3, trečdalis šio kiekio būna blužnyje. Nauji trombocitai formuojasi kaulų čiulpuose, visiškai atsinaujindami  kas 7 – 10 dienų. Trombocitai – smulkiausios 2 – 4 μm dydžio žmogaus kraujo dalelės, susidarančios skylant didžiausioms kaulų čiulpų  ląstelėms – megakariocitams.

 

 

Pav. 1  Trombocitai – smulkiausios kraujo dalelės

 

Jie neturi branduolio, todėl nėra ląstelės, tačiau trombocituose gausu mikrotubulių, mitochondrijų,  gaminančių amino rūgštis, steroidinius hormonus, prie membranos prisitvirtinusių alfa granulių ir tankiųjų (δ ir λ) granulių. Kiekvienas trombocitas turi 50 – 80 alfa granulių, kuriose yra daugiau kaip 190 kraujavimą stabdančių (hemostatinių ar koaguliacinių) baltymų, augimo faktorių, citokinų, chemokinų ir trombocitų sukibimą skatinančių molekulių: P – selektino, serotonino, CD63. Tankiose granulėse gausu kitų kraujo krešėjimo sistemai reikšmingų medžiagų, skatinančių trombocitų sukibimą (agregaciją) – adenozino difosfato ir trifosfato, jonizuoto kalcio, serotonino, nulemiančio nuskausminančias ATPP savybes. Iš trombocitų išskirta 1100 biologiškai aktyvių medžiagų, skatinančių audinių regeneraciją. Geriausiai ištyrinėti ATPP augimo faktoriai, biologiškai veiklios medžiagos ir jų savybės, pateikiami lentelėje.

 

Lentelė 1

 

AUGIMO FAKTORIUS *

FUNKCIJA

TGFB1 – transformuojantis augimo faktorius

·   Reguliuoja  daugelio ląstelių ( endotelio, fibroblastų, osteoblastų) proliferaciją ir diferenciaciją;

·   Stimuliuoja nediferencijuotų mezenchimos ląstelių proliferaciją;

·   Skatina kolageno sintezę ir kolagenazės sekreciją;

·   Reguliuoja kitų augimo faktorių proliferacinį aktyvumą;

·   Stimuliuoja endotelio angiogenezę ir chemotaksinius procesus;

·   Slopina makrofagų ir limfocitų proliferaciją

PDGFA – trombocitų sekretuojamas augimo faktorius, alfa peptidas

·   Skatina jungiamojo audinio ląstelių dalijimąsi (mitozes)

PDGFB – trombocitų sekretuojamas augimo faktorius, beta peptidas

·   Skatina  ląstelių proliferaciją, slopina apoptozę

PDGFC – trombocitų sekretuojamas augimo faktorius C

·   Didina mezenchimos ląstelių, fibroblastų, kapiliarų endotelio ląstelių bei neuronų judrumą

PDGFD – trombocitų sekretuojamas augimo faktorius D

·   Dalyvauja įvairiuose fiziologiniuose procesuose

IGF1 – insuliną primenantis augimo faktorius

      ·     Reguliuoja augimo hormono veiklą

 

FGF1 – fibroblastų augimo faktorius

·   Skatina chondrocitų ir osteoblastų augimą bei diferenciaciją;

·   Skatina mezenchimos ląstelių proliferaciją

EGF – epidermio augimo faktorius

·   Stimuliuoja endotelio chemotaksiją ir angiogenezę;

·   Regulioja kolagenazės sekreciją;

·   Stimuliuoja epitelinių ir mezenchimos ląstelių proliferaciją

VEGF – kraujagyslių endotelio augimo faktorius

·   Didina kraujagyslių pralaidumą;

·   Skatina angiogenezę

CTGF – jungiamojo audinio augimo faktorius

·   Skatina:

◦ angiogenezę;

◦ kremzlių regeneraciją;

◦ fibrozę;

◦ trombocitų sukibimą

 

* Pagal Evers A.M., 2006 

 

Autologinė trombocitais praturtinta plazma (ATPP) – kraujo plazmos  komponentas, paruošiamas iš paciento veninio kraujo  centrifugavimo procedūros metu ir nedelsiant suleidžiamas tam pačiam pacientui į ligų, traumų ar nepalankių išorės faktorių pakenktus audinius, kaip gydomoji ar odos ir jos priedų estetines savybes gerinanti priemonė.

Autologinės trombocitais praturtintos plazmos panaudojimas istoriškai susijęs su biologinių klijų paieškomis. 1909 m. S. Bergel pastebėjo fibrino, kaip kraujavimą stabdančios priemonės savybes, o neurochirurginėse operacijose pirmasis panaudojo F.G. Gray. 1915 m.. J.G. Young ir  F.D. Medwar 1940 m. fibrinu suklijavo periferinius nervus, o 1944 m. odos transplantacijai pritaikė R.T. Tidrick ir F.D. Warner. Biologiniai klijai pramoniniu būdu pradėti gaminti 1972 m. (Mahas H. et al., 1972).

Trombocitais praturtintą plazmą, kaip autologinės transfuzijos komponentą (kai operacijos metu surinktas kraujas perpilamas pacientui atgal), kardiochirurgijoje pirmą kartą panaudojo  M. Ferrari 1987 m..  Šio autoriaus pasiūlymas regeneracinėje medicinoje sukėlė perversmą: nuo masiškumo (pramoninės biologinių klijų gamybos) pereita prie individualumo ir autologiškumo – biologiniai klijai pradėti gaminti iš vieno paciento kraujo ir panaudojami tik tam pat pacientui.

Devintajame dešimtmetyje autologinės trombocitais praturtintos plazmos injekcijos išpopuliarėjo ortopedijoje ir traumatologijoje bei sporto medicinoje, gydant skausmus, raumenų, kaulų, kremzlių, sąnarių, sausgyslių, raiščių ligas ir traumas. 1990 m. iš ATPP  pagaminta autologinė fibrino žele, pasižyminti geromis kraujavimą  stabdančiomis, audinius klijuojančiomis bei regeneracinėmis savybėmis, tai išplėtė  ATPP panaudojimą veido – žandikaulių, bendroje ir plastinėje chirurgijoje. Dematologijoje ir estetinėje medicinoje trombocitais praturtintos plazmos injekcijos plačiau pradėtos naudoti nuo 1999 m., sukūrus nedidelių ATPP kiekių išskyrimo metodikas.

ATPP injekcijoms ruošiama aseptinėmis ir antiseptinėmis sąlygomis, paruošimą sudaro tokie etapai:

 

 Veninio kraujo paėmimas – estetinės medicinos tikslams  pakanka 16 ml (8 ml x 2), paruošiama 6 – 8 ml trombocitais praturtintos plazmos
 
Veninis kraujas supilamas į mėgintuvėlį su antikoaguliantu, neleidžiančiu kraujui krešėti
 
Veninio kraujo centrifugavimas, išskiriant trombocitais, limfocitais ir monocitais praturtintą plazmą – ATPP. Centrifugavimo procedūra, priklausomai nuo sudėtingumo, gali trukti nuo 5 iki 45 min.
 
Centrifugavimo procedūra baigta: apatinėje mėgintuvėlio dalyje nusėdę eritrocitai, virš jų plazma
 
Apatinėje mėgintuvėlio dalyje nusėdę eritrocitai, virš jų apie 30% – 50% plazmos tūrio užima autologinė trombocitais, limfocitais praturtinta plazma, likusioje plazmoje trombocitų mažai
   

ATPP išskyrimo mėgintuvėliai buna 2 – jų tipų – su filtruojančiu žele sluoksniu ir be jo: viršuje matomas mėgintuvėlis yra be filtro, apačioje su filtru 
   
ATPP suleidimas

 

Šioje plazmos frakcijoje trombocitų ir jų veikliųjų medžiagų koncentracija kelis ar keliolika kartų viršija įprastinį  jų  kiekį kraujyje. Pažymėtina, jog TPP yra sudaryta ne tik iš trombocitų, joje būna ir  baltųjų kraujo kūnelių – limfocitų, neutrofilų, monocitų ir makrofagų. Neutrofilai  sudaro 50 – 70% baltųjų kraujo kūnelių, viena iš svarbiausių jų funkcijų – antimikrobinė, tai ląsteliniai 'sanitarai”,  veikia fagocitiškai, izoliuodami bakterijas. Neutrofiluose aptikta daugiau kaip 40 hidrolitinių fermentų.

Regeneracinės trombocitų ir baltųjų kraujo kūnelių savybės atsiskleidžia po jų aktyvacijos – natūraliomis sąlygomis prasidėjus kraujo krešėjimui. ATPP ruošiama su antikoaguliantu (kraujo krešėjimą slopinančiu preparatu), todėl gydomosios savybės išsilaiko apie 8 valandas.

 

 

Pav. 2  Aktyvuoti trombocitai

 

Autologinė trombocitais praturtinta plazma gali būti aktyvuojama dirbtinai, aseptinėmis sąlygomis “in vitro” – mechanine trauma, autologiniu trombinu,  kalcio preparatais arba natūraliai “in vivo” – suleidžiant ją į patologiškai pakenktus audinius ar jų aplinką, aktyvatoriumi šiuo atveju būna I-o tipo kolagenas, kurio gausu odoje, jungiamajame audinyje. Po aktyvacijos per pirmąsias 10 minučių,  trombocituose įvyksta “degranuliacija” ir per valandą išsiskiria 95% augimo faktorių ir daugiau kaip  300 baltymų. Taip  prasideda pirmoji, uždegiminė gijimo (regeneracijos) proceso fazė, trunkanti 2 – 3 paras. Jos metu aktyvuota ATPP  pasižymi šiomis funkcijomis:

·   Antibakterinėmis;

·   Trombocitų sukibimą ir pritraukimą skatinančiomis;

·   Krešulį sutraukiančiomis;

·   Prokoaguliacinėmis;

·   Augimo faktorius, citokinus ir chemokinus atpalaiduojačiomis.

Aktyvuota trombocitais praturtinta plazma regeneraciją gali veikti dvejopai. Nustatyta, jog ATPP, kai trombocitų koncentracija būna padidėjusi 4 – 6 kartus, turi daugiau priešuždegiminių mediatorių ir uždegimą slopina, o aukštesnės  ( 8 – 13 kartų) trombocitų koncentracijos veikia priešingai. Uždegiminė fazė tęsiasi savaitę, ją pakeičia proliferacinė fazė, trunkanti mėnesį, jos metu odos ląstelės fibroblastai virsta miofibroblastais, lygiagrečiai vyksta

neovaskuliarizacija, naujų kraujagyslių formavimasis. Regeneracija baigiasi remodeliacijos faze trunkančia 6 – 12 mėn., pastarosios metu II – o tipo kolagenas virsta I – o tipo kolagenu.

Autologinė trombocitais praturtinta plazma baktericidiškai veikia Staphylococcus aureus ir Escherichia coli, o Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae ir Enterococcus fecalis infekcijų atvejais – neveiksminga.

ATPP augimo faktoriai aktyvuoja normalią genų ekspresiją, veikdami ląstelių paviršiaus receptorius, nepatenka į jų vidų, neveikia  dezoksiribonukleininės rūgšties (DNR), neturi mutageninių ar kancerogeninių savybių, todėl neskatina piktybinių navikų atsiradimo ar progresavimo.

Devintajame dešimtmetyje ATPP injekcijos išpopuliarėjo ortopedijoje ir traumatologijoje bei sporto medicinoje, gydant skausmus, raumenų, kaulų, kremzlių, sąnarių, sausgyslių, raiščių ligas ir traumas. Specialistų dėmesį patraukė lengvas gydomųjų preparatų paruošimas, jų autologinis pobūdis (iš paciento  veninio kraujo išskirtas plazmos preparatas suleidžiamas jam atgal), saugumas, geri terapijos rezultatai. 2010 m. Tarptautinis Olimpinis Komitetas   svarstė, ar ATPP neturėtų būti pripažinta dopingu ir uždraudė jos injekcijas į raumenis. ATPP populiarumą ortopedijoje – traumatologijoje nulėmė ir  ilgametės proliferacinės medicinos arba proloterapijos tradicijos šioje medicinos srityje.

1990 m. iš ATPP pagaminta autologinė fibrino žele, pasižyminti geromis kraujavimą  stabdančiomis, audinius klijuojančiomis bei regeneracinėmis savybėmis, tai išplėtė  ATPP panaudojimą veido – žandikaulių, bendroje ir plastinėje chirurgijoje.  Dematologijoje ir estetinėje medicinoje autologinės trombocitais praturtintos plazmos injekcijos plačiau pradėtos naudoti nuo 1999 m., sukūrus nedidelių ATPP kiekių išskyrimo metodikas.

Pacientus gydant autologinės trombocitais praturtintos plazmos preparatais, laikomasi ilgamete praktika patikrintų taisyklių, kurias aptarėme pacientams skirtoje atmintinėje.

Suleidus ATPP į odą ar minkštus audinius, prasideda sudėtingas regeneracinis procesas, kuriam būdingas:

·   Trimačio tarpląstelinio fibrininio tinklo formavimasis su jame gausiai išsidėstančiais trombocitais ir baltaisiais kraujo kūneliais;

·   Natūraliai ar dirbtinai aktyvuoti trombocitai išskiria augimo faktorius ir kitas biologiškai aktyvias medžiagas, pritraukiančias makrofagus ir kamienines ląsteles, stimuliuojama jų proliferacija (mitozė) ir diferenciacija;

Pastebėta, jog TPP injekcijos stimuliuoja:

·   Audinių regeneraciją ir atsinaujinimą;

·   Autologinę tikrosios odos (dermos) ir poodžio (hipodermos) tūrinę regeneraciją. TPP veikia kaip natūralus minkštų audinių užpildas, tačiau, lyginant su hialurono rūgšties užpildais, terapinis efektas, dėl regeneracinio proceso specifikos, pasireiškia ne tuoj pat, o pastebimas po 2 -3 savaičių ir trunka  6 – 18 mėn.;

·   Lėtinių opų, žaizdų ir nudegimų gijimą;

·   Odos baltymų – kolageno (neokolagenezę) ir elastino gamybą;

·   Tarpląstelinės matricos formavimąsi;

·   Kaulų mineralizaciją;

·   Naujų kraujagyslių atsiradimą (neovaskuliarizaciją);

Panaudojamos ir kitos trombocitais praturtintos plazmos terapinės galimybės:

·   Veido – žandikaulių, bendroje ir plastinėje chirurgijoje pasinaudojama hemostatinėmis TPP savybėmis, gaminami autologiniai biologiniai klijai;

·   TPP veikia ir kaip natūralus, autologinis “antibiotikas” dėl joje gausiai esančių antikūnių ir baltųjų kraujo kūnelių;

·   TPP esantys beta endorfinai ir serotoninas veikia kaip autologinė nuskausminančioji priemonė;

·   Pastaruoju metu TPP pradėta naudoti audinių inžinerijoje: “in vitro” sąlygomis stimuliuojamas paciento autologinių ląstelių –  fibroblastų, chondrocitų, mioblastų, keratinocitų, baltųjų kraujo kūnelių ir kt. kultūrų auginimas.

Trombocitais praturtintos plazmos injekcijos – naujausia proliferacinės medicinos (proloterapijos) kryptis, išplėtusi jos galimybes bei įsitvirtinusi daugelyje kitų medicinos sričių:

·   traumatologijoje – ortopedijoje;

·   sporto medicinoje;

·   veido – žandikaulių, bendroje ir plastinėje chirurgijoje;

·   dermatologijoje ir estetinėje medicinoje.

 

 

Gydymo ATPP injekcijomis metodui šiemet sukanka  ketvirtis amžiaus, šalia neabejotinų laimėjimų, išryškėjo ir eilė trūkumų.

Autologinės trombocitais praturtintos plazmos paruošimo metodika vis dar nestandartizuota, todėl metodinių pasiūlymų gausybėje nėra lengva pasirinkti techniškai paprastus ir efektyvius sprendimus. Tokia būsena netruko pasinaudoti komercinius ATPP išskyrimo rinkinius gaminančios kompanijos: atkakliai bandoma įsiūlyti “specialias” (tačiau niekuo nuo įprastinių nesiskiriančias) ATTP išskyrimo centrifugas ir kraujo surinkimo mėgintuvėlius, išpūstos tokių rinkinių kainos, neigiamai veikia platesnį ATTP panaudojimą klinikinėje ir estetinėje medicinoje. Metodologinė autologinės trombocitais praturtintos plazmos paruošimo įvairovė turi ir daugiau trūkumų – tai apsunkina pasiektų terapinių rezultatų palyginimą ir interpretaciją. Skelbiami tyrėjų duomenys nepasižymi dideliu stebėjimų skaičiumi, vis dar trūksta didesnių kooperuotų ir randomizuotų klinikinių tyrimų.

 

Paskutinės ATPP panaudojimo tendencijos yra optimistinės: įkurta Tarptautinė ląstelinės medicinos draugija (The International Cellular Medical Society  – angl.k.) parengė pirmąsias ATPP panaudojimo rekomendacijas (Guidelines for the Use of Platelet Rich Plasma  – angl.k.), pastaraisiais metais pradėti pirmieji fundamentalūs eksperimentiniai ir klinikiniai gydymo autologine trombocitais praturtinta plazma tyrimai.   

 

 

LITERATŪRA IR NUORODOS  :

 

 

Engebretsen L, Steffen K, Alsousou J, Anitua E, Bachl N, Devilee R, Everts P, Hamilton B, Huard J, Jenoure P, Kelberine F, Kon E, Maffulli N, Matheson G, Mei-Dan O, Menetrey J, Philippon M, Randelli P, Schamasch P, Schwellnus M, Vernec A, Verrall G. IOC consensus paper on the use of platelet-rich plasma in sports medicine. Br J Sports Med. 2010 Dec;44(15):1072-81

Pallua N, Wolter T, Markowicz M. Platelet-rich plasma in burns. Burns. 2010 Feb;36(1):4-8. Epub 2009 Jun 21

Kim DH, Je YJ, Kim CD, Lee YH, Seo YJ, Lee JH, Lee Y. Ann Dermatol. Can Platelet-rich Plasma Be Used for Skin Rejuvenation? Evaluation of Effects of Platelet-rich Plasma on Human Dermal Fibroblast. 2011 Nov;23(4):424-31. Epub 2011 Nov 3

http://www.proteal.com/docs/Estuido%20FIBRIN%20GLUE%20in%20SKIN%20Grafts.pdf

http://www.eplasty.com/index.php?option=com_content&view=article&id=582&catid=15&Itemid=116

http://www.hindawi.com/journals/ijpep/2012/532519/

http://www.prolotherapy.com/PPM_JanFeb2008_Crane_PRP.pdf

 http://www.jboschconsulting.com/Site/Articles/206_ICMS%20-%20Guidelines%20for%20the%20use%20of%20Platelet%20Rich%20Plasma%20-%20Draft.pdf

 

           

© Dr. Laimonas Jazukevičius, 2012  

                 

Autologinė trombocitais praturtinta plazma, Kategorijos, PRP