Šios struktūros – dermoskopinės semiotikos pagrindas.
Lokalios struktūros
1. Pigmentinis tinklas
1.1 Tikrasis pigmentinis tinklas
1.1.1 Tipiškas pigmentinis tinklas
1.1.2 Netipiškas pigmentinis tinklas
1.2 Netikrasis pigmentinis tinklas (pseudotinklas)
1.2.1 Tipiškas pseudotinklas
1.2.2 Netipiškas pseudotinklas
1.2.2.1 Žiedinės-grūdėtos struktūros
1.2.2.2 Asimetriški pigmentuoti folikulai
1.2.3 Pilkas pseudotinklas
1.2.3.1 Rombinės struktūros
1.2.3.2 Homogeniški pigmentacijos plotai
2. Taškai
3. Globulės
4. Dryžiai (pseudopodai ir radialinis šakojimasis)
5. Melsvai pilkas šydas
6. Regresinės struktūros
7. Hipopigmentuoti (bestruktūriai homogeniški) plotai
8. Dėmės
9. Egzofitinėspapilinėsstruktūros
10. Milijos
11. Komedonus primeną kamščiai (folikuliniai kamščiai)
12. Cerebriforminės struktūros (vagos ir keteros)
12.1 „Pirštų atspaudų“ struktūros
12.2 „Riebių pirštų“ struktūros
13. „Klevo lapų“ struktūros
14. „Rato stipinų“ struktūros
15. Daugybinės melsvai pilkos globulės
16. Dideli melsvai pilki ovoidai
17. Išopėjimas
17. Išopėjimas
19. Lakunos
20. Besišakojančios kraujagyslės (teleangiektazijos)
21. „Karūnos“ kraujagyslės
22. „Kablelinės“ kraujagyslės
23. „Taškinės“ kraujagyslės
24. „Plaukų smeigtukų“ struktūros
25. Netaisyklingos linijinės (polimorfinės)kraujagyslės
1. PIGMENTINIS TINKLAS
Pigmentinis tinklas, atsižvelgiant į melanocitinio naviko anatominę lokalizaciją, skirstomas į tikrajį ir netikrąjį (pseudotinklą).
Pigmentinį tinklą sudaro melanocitų ir keratinocitų melaninas, išsidėstęs epidermio – dermos jungties srityje. Tinklo akis atitinka dermos papilų viršūnės, o linijas – dermos spenelių vagose išsidėstęs melaninas.
5 schema Odos pigmentinio tinklo sandara
1.1. TIKRASIS PIGMENTINIS TINKLAS
Tai dažniausias ir svarbiausias odos pigmentinių navikų diagnostikos lokalus kriterijus. Jo vertinimas padeda atskirti gerybinius ir piktybinius navikus jei pastarieji yra epidermyje ar papilinėje dermoje. Pigmentinis tinklas yra sudarytas iš plonų rudų lygiagrečių linijų, matomų šviesiai rudos difuzinės pigmentacijos fone, savo išsidėstymu primenančių „tinklinę“ arba „korinę“ struktūras. Tikrasis pigmentinis tinklas skirstomas į tipišką ir netipišką.
1.1.1. TIPIŠKAS PIGMENTINIS TINKLAS
Tipiškam tinklui būdingos šviesiai ar tamsiai rudos plonos lygiagrečios linijos, sudarančios taisyklingas tinklo akis, palaipsniui išnykstančias pigmentinio naviko kraštuose. Jam būdinga struktūros ir spalvos simetrija, kuria pasižymi gerybiniai pigmentiniai navikai.
57, 58 pav. Jungties apgamas. Tipiškas pigmentinis tinklas
1.1.2. NETIPIŠKAS PIGMENTINIS TINKLAS
Tai – tipiško tinklo priešingybė. Jis būna sudarytas iš juodų, rudų ar pilkų įvairaus storio linijų, formuojančių netaisyklingas tinklo akis, periferijoje besibaigiančias aiškia riba. Išskirtinė jo savybė – struktūros ir spalvos asimetrija, būdinga piktybiniams pigmentiniams navikams.
59, 60 pav. Melanoma (In situ). Netipiškas pigmentinis tinklas
1.2. NETIKRASIS PIGMENTINIS TINKLAS
Veido srities pigmentinis tinklas dar vadinamas pseudotinklu. Jis susidaro dėl anatominių veido odos ypatumų – tolygios (difuzinės ar homogeniškos) pigmentacijos fone atsiveria mažai melanino turinčios (hipopigmentuotos) prakaito liaukų ar plaukų svogūnėlių angos, sudarydamos „tinklinę“ ar „korio“ pavidalo struktūrą. Pseudotinklas skirstomas į tipišką ir netipišką.
1.2.1. TIPIŠKAS PSEUDOTINKLAS
Tipiški pigmentinis ir pseudotinklas yra panašūs, pasižymi struktūros ir spalvų simetrija, būdingi gerybiniams pigmentiniams navikams.
61, 62 pav. Dermalinis apgamas. Tipiškas pseudotinklas
1.2.2. NETIPIŠKAS PSEUDOTINKLAS
Jam būdingos struktūros skirstomos į žiedines – grūdėtas ir pilką pseudotinklą.
1.2.2.1. ŽIEDINĖS – GRŪDĖTOS STRUKTŪROS
Jas sudaro papilinio dermos sluoksnio melanofagai ar jų sankaupos, dermoskopiškai atrodantys kaip melsvai pilki taškai ar globulės, išsidėsčiusios aplink plaukų folikulus bei prakaito liaukų angas. Progresuojant veido srities melanomai (LMM – lentigo maligna melanoma), melanomos ląstelės pradžioje netolygiai plinta angose, todėl pastarosios dermoskopiškai atrodo asimetriškos. Šios struktūros reikšmingos tuo, jog gali būti vieninteliu ankstyvos LMM simptomu.
63, 64 pav. Lentigo maligna melanoma. Žiedinės-grūdėtos struktūros
1.2.3. PILKAS PSEUDOTINKLAS
Atsiranda susiliejant žiedinėms grūdėtoms struktūroms. Progresuojant LMM dermoje, iš pradžių atsiranda rombinės struktūros, o vėliau homogeniški pigmentacijos plotai.
65, 66 pav. Lentigo maligna melanoma. Homogeniškas pigmentacijos plotas
1.2.3.2. HOMOGENIŠKI PIGMENTACIJOS PLOTAI
Dermoskopiškai atitinka plaukų folikulų bei prakaito liaukų angų peraugimą melanomos ląstelėmis. Jie būdingi vėlyvai LMM.
67, 68 pav. Lentigo maligna melanoma. Homogeniškas pigmentacijos plotas
2. TAŠKAI
Apvalios, ovalios iki 0,1 mm dydžio struktūros, sudarytos iš laisvo melanino granulių, melanofagų ar melanocitų. Taškų spalva priklauso nuo jų išsidėstymo gylio:
* Juodi taškai – laisvo melanino židiniai ar gausiai pigmentuoti melanocitai, išsidėstę epidermio raginiame sluoksnyje ar epidermyje;
* Rudi taškai – židininės melanino sankaupos epidermio ir dermos jungties srityje;
* Pilki ar pilkai melsvi taškai – atsiranda melaninui kaupiantis papiliniame dermos sluoksnyje.
Gerybiniams pigmentiniams navikams būdingi taisyklingi, vienodo dydžio, tolygiai visame naviko plote ar jo centre pasiskirstę taškai. Melanomai patognomiška yra taškų dydžio bei formos įvairovė ir netolygus išsidėstymas naviko periferijoje.
69, 70 pav. Melanoma (Breslow 1,1 mm). Netipiški taškai periferijoje
71 pav. Jungties apgamas su seborėjine keratoze (centre). Tolygus taškų išsidėstymas
72 pav. Jungties apgamas. Taškų išsidėstymas centre
3. GLOBULĖS
Apvalios, ovalios, didesnio, nei 0,1 mm skersmens struktūros, sudarytos iš laisvo melanino granulių, melanofagų ar melanocitų sankaupų. Globulių spalva priklauso nuo jų išsidėstymo gylio ir pigmentinio naviko aprūpinimo krauju:
* Juodos globulės – laisvo melanino židiniai ar gausiai pigmentuotų melanocitų sankaupos, išsidėsčiusios epidermio raginiame sluoksnyje ar epidermyje;
* Rudos globulės – melanino granulės, gausiai pigmentuoti melanocitai ar melanofagai epidermio gilumoje, epidermio – dermos jungtyje ir papilinėje dermoje. Gausios, susiliejančios globulės dermoskopiškai primena „grindinio struktūrą“, tai gerybinių pigmentinių navikų požymis;
* Melsvai pilkos ir rausvos globulės būdingos melanomai, tai naviko ląstelių grupės, išsidėsčiusios papiliniame dermos sluoksnyje ar padidintos naviko vaskuliarizacijos fone.
Globulės skirstomos į taisyklingas ir netaisyklingas. Gerybiniams pigmentiniams navikams būdingos taisyklingos, vienodo dydžio, tolygiai visame naviko plote ar jo centre pasiskirstę globulės. Melanomai patognomiška yra globulių dydžio, formos bei spalvų įvairovė ir netolygus išsidėstymas naviko periferijoje.
73, 74 pav. Įgimtas apgamas. Tolygus rudų globulių pasiskirstymas
75, 76 pav. Melanoma (Breslow 0,5 mm). Netaisyklingų globulių išsidėstymas periferijoje
4. DRYŽIAI (PSEUDOPODAI IR RADIALINIS ŠAKOJIMASIS)
Priklausomai nuo gylio, tai rudos, juodos, melsvai pilkos, įvairaus storio linijinės, vamzdinės (tubulinės), lygiagrečios odos paviršiui struktūros, išsidėsčiusios naviko kraštuose radialiai ar asimetriškai. Jas sudaro epidermyje ir epidermio derminės jungties srityje išsidėstę, gausiai pigmentuoti melanocitai. Pseudopodai patognomiški paviršiumi plintančiai (radialinei) melanomai ir Reed/Spitz apgamams.
Radialinis išsidėstymas dar vadinamas „žvaigždžių sprogimo“ globaliniu kriterijumi ir skirstomas į tipišką (simetrišką) ir netipišką (asimetrišką, mišrių struktūrų).
77, 78 pav. Spitz‘o apgamas. „Žvaigždžių sprogimo“ struktūra, simetriški dryžiai
79, 80 pav. Spitz‘o apgamas (melanoma In situ). „Žvaigždžių sprogimo“ struktūra, asimetriški dryžiai
5. MELSVAI PILKAS ŠYDAS
Niekada neužima viso pigmentinio naviko ploto. Melsvai pilka ar melsvai balzgana, netaisyklingomis ribomis struktūra, būdinga homogeniškai pigmentuotiems juodos ar tamsiai rudos spalvos pigmentiniams navikams, sudaryta iš gausiai pigmentuotų, susiliejančių melanocitų, išsidėsčiusių papilinėje dermoje. Ši struktūra yra patognomiška melanomai ir Spitz/Reed apgamams.
81, 82 pav. Melanoma (Breslow 0,5 mm). Melsvai pilkas šydas
83, 84 pav. Melanoma (Breslow 1,5 mm). Melsvai pilkas šydas
6. REGRESINĖS STRUKTŪROS
Primena randą, spalva būna šviesesnė nei aplinkinės odos. Histopatologiškai šios struktūros atspindi papilinės dermos sustorėjimą, ?brozęirmelanozę.Apgamuose įprastai neužima daugiau kaip ketvirčio ploto, būdingos paviršiumi plintančiai melanomai.
85, 86 pav. Mišrus apgamas. Regresija
7. HIPOPIGMENTUOTI (BESTRUKTŪRIAI/HOMOGENIŠKI) PLOTAI
Homogeniški. Hipopigmentuoti. Regresijos požymių nėra. Tamsios spalvos bestruktūriai plotai vadinami dėmėmis.
87, 88 pav. Melanoma (Breslow 0,5 mm). Hipopigmentuoti (bestruktūriai homogeniški) plotai
8. DĖMĖS (HOMOGENIŠKA HIPERPIGMENTACIJA)
Tai bestruktūrės, juodos ar tamsiai rudos, homogeniškos melanino sankaupos raginiame epidermio sluoksnyje, epidermyje ar papilinėje dermoje, maskuojančios žemiau esančias struktūras. Apgamuose jos užima ne mažiau kaip dešimtadalį ploto, lokalizuojasi centre, melanomai būdingos daugybinės dėmės su kraštine lokalizacija.
89 pav. Melanoma (Breslow 1,5 mm). Dėmė naviko periferijoje
9. EGZFITINĖS PAPILINĖS STRUKTŪROS
Tai kūginės viena šalia kitos išsidėsčiusios struktūros, atskirtos netaisyklingomis kriptomis. Šios struktūros būdingos dermaliniams Unna tipo apgamams, seborėjinei keratozei ir labai retai melanomai.
90, 91pav. Dermalinis apgamas. Egzotinės,papilinės struktūros
10. MILIJOS
Įvairaus, nuo 0,1–1 mm dydžio, apvalios ar ovalios baltos ar gelsvai baltos keratino cistos epidermyje. Būdingos seborėjinei keratozei, įgimtiems apgamams, dermaliniams Unna tipo apgamams ir labai retai melanomai.
92, 93 pav. Seborėjinė keratozė. Daugybinės milijos. Folikuliniai kamščiai
11. KOMEDONUS PRIMENĄ KAMŠČIAI (FOLIKULINIAI KAMŠČIAI)
Apvalūs ar ovalūs, gelsvai rusvi ar tamsiai rudi, sudaryti iš invaginuoto epidermyje keratino. Šie kamščiai yra patognomiški seborėjinei keratozei bei dermaliniams Unna tipo apgamams.
94 pav. Seborėjinė keratozė. Daugybinės milijos. Folikuliniai kamščiai
12. CEREBRIFORMINĖS STRUKTŪROS (VAGOS IR KETEROS)
Patognomiškos seborėjinei keratozei, įgimtiems ir įgytiems dermaliniams Unna tipo apgamams.
95, 96 pav. Seborėjinė keratozė. Vagos ir keteros – cerebriforminė struktūra
12.1. „PIRŠTŲ ATSPAUDŲ“ STRUKTŪROS
Gelsvai rusvos lygiagrečios keteros, stebimos plokščiuose seborėjinės keratozės ir lentigo solaris židiniuose.
97 pav. Seborėjinė keratozė. „Pirštų atspaudų“ struktūra
12.2. „RIEBIŲ PIRŠTŲ“ STRUKTŪROS
Plačios, hipo- ar hiperpigmentuotos tiesios, lenktos, cirkuliarios ar šakotos keteros, būdingos seborėjinei keratozei.
98, 99 pav. Seborėjinė keratozė. „Riebių pirštų“ struktūra
13. „KLEVO LAPO“ STRUKTŪROS
Rudos, melsvai pilkos, pilkšvai juodos, ribotos struktūros, sudarytos iš bazaliomos ląstelių mazgų, išsidėsčiusių epidermyje ir papilinėje dermoje.
102, 103 Pav. Paviršiumi plintanti bazalioma. „Rato stipinų“ struktūros . Teleangiaektazijos
14. „RATO STIPINŲ“ STRUKTŪROS
Rudos, pilkai melsvos radialinės struktūros su centrine tamsiai ruda ar juoda ašimi. Histologiškai – tai proliferuojančios pigmentuotų bazaliomos ląstelių sankaupos.
104, 105 Pav. Paviršiumi plintanti bazalioma. Daugybinės „rato stipinų“ struktūros .
106, 107 pav. Paviršiumi plintanti bazalioma. Daugybinės „rato stipinų“, „ klevo lapų“ struktūros
15. DAUGYBINĖS MELSVAI PILKOS GLOBULĖS
Bazaliomos ląstelių sankaupos papilinėje dermoje, dermoskopu matomos kaip apvalios, ribotos struktūros.
108, 109 pav. Mazginė bazalioma. Daugybinės melsvai pilkos globulės , teleangiektazijos, išopėjimas
16. DIDELI MELSVAI PILKI OVOIDAI
Struktūros sudarytos iš susiliejančių bazaliomos ląstelių sankaupų papilinėje dermoje. Jos didesnės už melsvai pilkas globules.
110, 111 pav. Sklerozuojanti bazalioma. Dideli melsvai pilkas ovoidas, teleangiektazijos
17. IŠOPĖJIMAS
18. CENTRINĖ BALTA DĖMĖ
Ribota, apvali ar ovali, kartais netaisyklinga balta dėmė, apsupta pigmentinio tinklo. Ši struktūra būdinga dermato?bromai.
114, 115 pav. Dermatofibroma. Centrinė balta dėmė supigmentiniu tinklu periferijoje
19. LAKUNOS
Geriausiai išreikšta, labai dažnai pasitaikanti kraujagyslinė struktūra. Tai ribotos, apvalios ar ovalios, rausvos, raudonos, rausvai melsvos ar juodos spalvos kraujagyslinės struktūros papilinėje dermoje.
Jos būdingos hemangiomoms ir angiokeratomoms.
116, 117 pav. Hemangioma. Daugybinės lakunos
118, 119 pav. Kapiliarinė hemangioma. Daugybinės smulkios lakunos
Kitų dermoskopiškai stebimų kraujagyslinių struktūrų klasi?kaciją1996m.pasiūlėJ. Kreusch ir F. Koch (6). Kraujagyslinėms struktūroms optimalus didesnis nei standartinis (x 10 kartų) padidinimas.
20. BESIŠAKOJANČIOS KRAUJAGYSLĖS (TELEANGIEKTAZIJOS)
Tai „trūkinėjančios ir šakotos“ kraujagyslės, išsidėsčiusios papilinėje dermoje. Būdingos bazaliomoms ir seborėjinei keratozei.
120, 121 pav. Mazginė bazalioma. Daugybinės teleangiektazijos
21. „KARŪNOS“ KRAUJAGYSLĖS
Šio tipo kraujagyslės išsidėsto aplink hiperplazavusias riebalines odos liaukas.
122, 123 pav. Sebacinė hiperplazija. „Karūnos” kraujagyslės
22. „KABLELINĖS“ KRAUJAGYSLĖS
Išsidėsto lygiagrečiai odos paviršiui, būdingos dermaliniams bei jungties apgamams ir retais atvejais, melanomai.
124, 125 pav. Dermalinis apgamas. “Kablelinės” kraujagyslės
23. „TAŠKINĖS“ KRAUJAGYSLĖS
Tai kapiliarų kilpų fragmentai odos paviršiuje. Šios kraujagyslinės struktūros dermoskopiškai stebimos pigmentiniuose ir epiteliniuose navikuose – aktininės keratozės, Boven‘o ligos židiniuose, o retais atvejais – bazaliomose.
126, 127 pav. Boven‘o liga. Daugybinės “taškinės” kraujagyslės
24. „PLAUKŲ SMEIGTUKŲ“ STRUKTŪROS
Ilgos kapiliarų kilpos neretai išsidėstančios melanomų periferijoje, bazaliomose, plokščialąstelinio vėžio, keratoakantomų bei seborėjinės keratozės židiniuose.
128, 129 pav. Seborėjinė keratozė. „Plaukų smeigtukų“ kraujagyslės, folikuliniai kamščiai, milijos
25. NETAISYKLINGOS LINIJINĖS (POLIMORFINĖS)KRAUJAGYSLĖS
Būdingos melanomai.
130, 131 pav. Melanoma (Breslow 3,2 mm). Netaisyklingos linijinės (polimorfinės)kraujagyslės
Lyginant Hamburgo (1989 m.) ir internetinio – antrojo (2000 m.) terminijos suvienodinimo tarptautinių susitikimų rezultatus, akivaizdu, jog dermoskopinę semiotiką bandyta pergrupuoti, siekiant sumažinti kriterijų skaičių (3, 8). Naujausioje klasifikacijoje išskyrus globalias, lokalias, papildomas bei su anatomine lokalizacija susijusias struktūras, ji tapo sudėtingesnė, todėl ateityje gali būti tobulinama (7, 9, 10, 11).
LITERATŪRA:
1. Pehamberger H, Steiner A, Wolff K.In vivo epiluminescence microscopy of pigmented skin lesions. I. Pattern analysis of pigmented skin lesions. J Am Acad Dermatol 1987; 17: 571–83
2. Steiner A, Pehamberger H, Wolff K.In vivo epiliuminescence microscopy of pigmented skin lesions. II. Diagnosis of small pigmented skin lessions and early detection of malignant melanoma. J Am Acad Dermatol 1987; 17: 584–91
3. Bahmer FA, Fritsch P, Kreusch J, et. al. Terminology in surface microscopy. J Am Acad Derm 1990; 23: 1159–62
4. Pehamberger H, Binder M, Steiner A, Wolff K.In vivo epiluminescence microscopy: improvement of early diagnosis of melanoma. J Invest Dermatol 1993; 100: 356–362
5. Braun-Falco O, Stolz W, Bilek P, et. al. Das Dermatoskop. Eine Vereinfachung der Au?ichtmikroskopie von pigmentierten Hautveraenderungen.Hautarzt 1990; 41: 131–6
6. Kreusch J, Koch F. Auftlichtmikroskopische Charakterisierung von Gefaessmustern in Hauttumoren. Hautarzt 1996; 47: 264–272
7. Argenziano G, Soyer HP, De Giorgi V et. al. Interactive atlas of dermoscopy. Milan: Edra Medical Publishing and New Media, 2000. (book and CD – ROM)
8. Soyer HP, Argenziano G, Chimenti S, et. al. Dermoscopy of pigmented skin lesions. An atlas based on the Consensus Net Meeting on Dermoscopy 2000. Milan: Edra Medical Publishing and New Media, 2001
9. Braun RP, Rabinovitz HS, Kopf AW, et al. Pattern analysis: A two-step procedure for the dermoscopic diagnosis of melanoma. Clin Dermatol 2002; 20: 236–239
10. Marghoob AA, Braun PR, Kopf AW (eds). Atlas of dermoscopy. London: Taylor & Francis, 2005
11. Malvehy J, Puig S, Braun R et. al. Handbook of dermoscopy. London and New York: Taylor & Francis, 2006
© Dr. Laimonas Jazukevičius
